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謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

時間: 2020年12月21日 22:45 | 作者:朗依制藥 | 來源: 醫藥資訊| 閱讀: 171次

原創 瑞金感染科蔡明豪 瑞金感染科
在“第四屆長三角肝病高峰論壇暨肝臟腫瘤多學科診治學術研討會”上,上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院感染科主任謝青教授作了題為“抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題——HCC風險評估和篩查”的精彩報告。以下是文字記錄。

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

謝青教授首先拋磚引玉,介紹了一個慢乙肝(CHB)抗病毒治療規律隨訪但仍發生肝細胞癌(HCC)的典型臨床病例:
患者女,發現乙肝大三陽十余年,母親、妹妹乙肝(+),且妹妹有乙肝肝癌史,無其余慢性疾病史及個人不良嗜好;患者首次出現肝功能輕度異常后行肝臟活檢,肝穿結果示炎癥3級,纖維化2級(G3S2),遂予恩替卡韋抗病毒治療;患者3-6個月常規隨訪,抗病毒治療5年隨訪時B超發現肝左葉低回聲結節,直徑約1.5cm,AFP正常,后經增強MRI和肝臟腫瘤多學科聯合會診確診HCC,遂予手術切除,術后病理示肝細胞癌 II-III級,大小1.5×1.3×0.6cm,MVI=0,周圍肝組織示結節性肝硬化,G4S4。

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

由上述案例可見:早期肝硬化患者接受抗病毒治療后,即便保持高依從性定期隨訪,達到持續病毒學和生化學應答,仍不能完全規避HCC風險。
由此為CHB患者管理帶來了嚴峻的挑戰:在抗病毒治療時代,我們應如何準確評估HCC風險及規范HCC篩查?
我國HCC發病率和病死率較高,常年雄踞國內高發惡性腫瘤排行榜前五,而乙肝是我國HCC的主要原因。目前HCC防治主要通過三級預防策略多維度降低乙肝HCC全球疾病負擔,聯合乙肝治愈可進一步消除HCC。一級預防層面,我國“小貝殼”項目的出臺實施使高病毒載量的CHB孕婦達100%母嬰阻斷;二級預防層面,通過對無HCC的HBV感染人群進行管理,使其盡早接受抗病毒治療,并優化現有抗病毒方案讓更多乙肝患者達到治愈;三級預防層面,讓根治的HCC人群沿用抗病毒治療可改善其剩余肝臟功能,最大程度降低HCC復發風險。

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

已有大量臨床研究的數據顯示,長期口服NAs抗病毒藥物可以降低HCC風險,但不能完全阻止HCC發生。以下是來自日本和中國香港人群隊列的數據。
日本數據:

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

中國香港數據:

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

一項來自24個國家的臨床研究顯示,獲得病毒學應答可降低肝臟相關疾病進展及HCC發生率,但仍有HCC發生的風險存在,該研究結果于今年發表于Clin Gastroenterol Hepatol (IF=8.549),瑞金醫院團隊提供了近150例長達10年隨訪隊列病例。

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

賈繼東團隊的一項我國10年隊列研究顯示,NAs有效抑制病毒可明顯降低HCC發生,但對已有肝硬化患者仍有較高HCC發生的風險,HCC累計發生率可高達43.16%。

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

一項韓國全國性的歷史人群隊列研究亦旨在探討接受抗病毒治療的CHB患者發生HCC的風險,研究共納入24156例NA初治成人CHB患者,接受ETV(n=11464)或TDF(n=12692)治療,其中ETV組和TDF組中分別有26.1%和27.5%的肝硬化患者;與此同時以醫院隊列進行外部驗證,其中接受ETV治療的初治成人CHB患者1560例,TDF治療的1141例,結果如下。

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

謝青團隊的循證證據證明,抗病毒治療可以降低HCC發生,但NAs治療后仍有HCC發生風險,且PegIFN治療CHB降低HCC發生風險優于NAs(尤其是高風險人群),該回顧性研究采用已發表的HCC風險評分系統對每位患者進行評分,平均隨訪時間為5.41年。

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

結合上述臨床研究思路,瑞金醫院團隊目前開展了國內首個基于HCC高風險人群的前瞻性干預研究,隨機分為NAs治療組和IFN+NAs聯合治療組,主/次要終點和研究綱要簡述如下。

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

大量研究數據顯示,抗病毒治療無法完全阻止HCC發生,由此HBV感染過程中HCC的風險評估成為一大重要命題?,F有的HCC風險預測模型包括以REACH-B評分(中國臺灣)、GAG-HCC評分(中國香港)和CU-HCC評分(中國香港)為代表的適用于尚未抗病毒治療的患者評估模型,以及以mREACH-B評分(韓國)為代表的適用于已接受抗病毒治療的患者評估模型。

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

CAMD評分則在傳統評分細則中加入了糖尿病這一基礎疾病,優化了HCC風險預測模型在高?;颊咧械膽?。

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

最新的aMAP評分聯用患者年齡、性別、膽紅素、白蛋白和血小板等指標,優化運算模型,將aMAP評分為0-50的界定為HCC低危人群,其5年HCC累計發生率為0.8%,相應地,50-60分界定為中危人群,5年HCC累計發生率為4.2%,而60-100分則界定為高危人群,5年HCC累計發生率高達19.9%。

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

目前,肝病學界各大國際指南推薦的HCC篩查政策不盡相同,在此,謝青教授作一明晰的梳理以饗參會者。

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題

最后,謝青教授立足國內外各大臨床研究結果,指南推薦以及臨床經驗,對HCC診斷路線和CHB不同HCC發生風險的人群管理流程進行了總結,供臨床醫生參考進一步指導臨床。

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原標題:《長三角肝病論壇|謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題——HCC風險評估和篩查?》

文章標題: 謝青教授:抗病毒時代慢乙肝管理中亟需關注的問題
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