時間: 2020年12月21日 21:55 | 作者：朗依制藥 | 來源: 醫藥資訊| 閱讀: 146次
要點：（1） 新型冠狀病毒肺炎（COVID19）防治核心：3E原則。
?。?） 新型冠狀病毒肺炎（COVID19）的病理生理實質：急性間質性肺炎。
?。?） 新型冠狀病毒肺炎（COVID19）危重病程之病理生理核心是：凝血-炎癥免疫級聯風暴（Coagulation andinflammatory-induced immune cascade storm ， CICS）。
本文作者：
屈強（臨床藥理學博士，中南大學湘雅醫院藥學部）
王若光（醫學博士，生物學博士后，長沙若光醫學研究中心）
1.在2020年1月份就是提出建議認為：確診病例不是問題，疑似高危人群才是疫情逆轉的關鍵，依據是什么？什么是疑似病例，什么高危接觸人群？
1月21日報告累積確診病例309例，到1月31日累積確診11821例，2月1日確診11901例，比前1日增加2101例，疑似17988例，比前1日增加2750例。至今2月23日12：18確診仍有51608例，疑似4148例，現有重癥10968例。累計死亡2445例，比前1日增加97例。
看到這些連續報告的數據，疫情早期迅速擴大，作為一名臨床醫生內心十分焦急，阻止疫情進展，我認為應該首重預防，必須阻止感染人數增加，而許多人2月初仍然入院困難。疑似人群和高危接觸人群是潛在的傳染源和危險群體。因此，確診病例入院，而必須著重針對疑似人群及早用藥，高危接觸人群預防性用藥。這樣才能提高疫情阻止的效率，因此我們在1月底就提出了疑似高危人群才是疫情逆轉的關鍵建議。
疑似病例，即有發熱咳嗽乏力等呼吸道初早期癥狀者。
高危人群，即醫護人員，密切接觸感染者的人群，如接觸家庭中的感染者，或聚集活動中有感染者，或有高危接觸疑似患者的人群。
這兩個人群，均建議及早預防性用藥，越早用藥越好。隔離期間有疑似癥狀或高危接觸時，一定要及早用藥，避免病情進展。
在疫情迅速擴大的1月下旬和2月初，最大限度減少感染擴大，進而減少確診病例，對醫院、醫護，以及對湖北和全國的巨大壓力，才能真正緩解。
2、為什么提出恩替卡韋方案？
目前為止，所有用于新冠肺炎（COVID19）的藥物，均為超說明書用藥或臨床試用，主要以支持和對癥治療為主。疑似病例和高危人群無藥可用，自行購藥多樣。
恩替卡韋是HBV（乙型肝炎病毒）抗病毒藥物，為鳥嘌呤核苷類似物，對乙肝病毒（HBV）多聚酶具有抑制作用。通過磷酸化為具有活性的三磷酸鹽通過與HBV多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭，恩替卡韋三磷酸鹽能抑制病毒多聚酶（逆轉錄酶）的所有三種活性：①HBV多聚酶的啟動；②前基因組mRNA逆轉錄負鏈的形成；③HBV DNA正鏈的合成。
恩替卡韋針對病毒的聚合酶（Polymerase）。RNA病毒復制所需的RNA復制過程和逆轉錄病毒復制所需的逆轉錄過程在人體細胞中不會發生。因此病毒如果要復制，必須用自己的聚合酶，如RNA病毒的RNA復制酶（RdRp）和逆轉錄病毒的逆轉錄酶（RT）。核苷和核苷酸是病毒核酸的組成部分，無論人體DNA聚合酶，RNA聚合酶，或病毒的RdRp和RT，它們核酸合成的原理是一樣的，都是沿著核酸的5’端到3‘端進行合成。而核苷（酸）類似物通過選擇性的抑制病毒的聚合酶來阻止病毒的復制。我們對恩替卡韋抗病毒作用初步分析，由于沒有2019-nCoV的RdRp結構，用SARS病毒的RdRp結構與2019-nCoV的RdRp蛋白序列進行同源分析后進行3D建模，與恩替卡韋三磷酸進行分子對接后發現其完好結合到RdRp的活性口袋（圖1）。
從這些已知的分子藥理機制來看，恩替卡韋可能具有廣譜抗病毒作用，不僅僅對HBV有效。
我們在臨床也常使用恩替卡韋治療病毒性呼吸道感染，效果顯著。
目前回顧性分析湖北（某地）5百余例COVID19患者中，僅1人有服用恩替卡韋，處方時間1月初，其后停服。
而支持湖北的醫護人員，一些基層醫生，或高危人群，目前使用恩替卡韋來預防COVID9，暫無1例感染。疑似人群服用恩替卡韋，無1人進展確診為COVID19。恩替卡韋的臨床作用還需要更多臨床實驗來證實，相關工作正在展開中。
3、已經發表的研究報告新冠肺炎（COVID19）尸檢病理學結果，有什么看法？
支持急性間質性肺炎。
恩替卡韋抗病毒作用機制之外，還有一個方面值得注意，RdRp RNA聚合酶能夠結合NLRP3，并促進NLRP3炎性小體組裝，最終導致大量促炎因子IL-1β的產生（相關研究成果見2017年第1期《Plos Pathogens》期刊）。由于肺部組織結構特殊性，肺間質炎癥，充血，水腫，基質崩解，膠原提呈等，從而進一步導致凝血炎癥免疫網絡級聯效應，部分病人迅速惡化進展為ARDS（急性呼吸窘迫綜合征），甚至危及生命。
4、目前推薦藥物很多種，如何看待？你們有具體方案嗎？